Aturan Baru Asuransi Kesehatan: Skema Co-Payment 10 Persen Mulai Berlaku 1 Januari 2026

Nyata Nyata Fakta – Mulai 1 Januari 2026, industri asuransi kesehatan komersial di Indonesia akan memasuki babak baru. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) secara resmi menetapkan aturan baru melalui Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025, yang di dalamnya mencantumkan kewajiban Skema Co-Payment minimal 10% bagi seluruh peserta produk asuransi kesehatan. Ketentuan ini menjadi salah satu strategi regulator untuk menekan lonjakan biaya kesehatan dan menjaga stabilitas industri asuransi jangka panjang.

Apa yang Dimaksud dengan Co-Payment?

Secara sederhana, co-payment adalah sistem pembagian biaya antara peserta dan perusahaan asuransi. Dalam konteks aturan terbaru ini, peserta wajib menanggung setidaknya 10% dari total klaim yang diajukan. Baik untuk layanan rawat jalan maupun rawat inap.

Contohnya, jika total biaya pengobatan rawat jalan mencapai Rp1.000.000, maka peserta harus membayar Rp100.000, sementara sisanya ditanggung oleh pihak asuransi. Meski terlihat sederhana, penerapan skema ini diyakini mampu memberikan efek signifikan terhadap perilaku peserta dan efisiensi biaya perusahaan asuransi.

Baca Juga : Usia 20-an Tapi Sudah Kena Diabetes Ringan? Ini Gejalanya

Batas Maksimal Co-Payment

Agar tidak memberatkan peserta, OJK menetapkan batas maksimum tanggungan co-payment:

• Rawat jalan: maksimal Rp300.000 per klaim
• Rawat inap: maksimal Rp3.000.000 per klaim

Dengan demikian, meskipun klaim cukup besar, ada plafon tertentu yang membatasi beban peserta agar tetap terjangkau dan adil.

Tujuan dan Alasan di Balik Kebijakan Ini

Ada beberapa alasan utama di balik penerapan skema co-payment:

1. Menekan moral hazard – Peserta cenderung lebih bijak dalam menggunakan layanan kesehatan ketika mereka ikut menanggung biaya, sehingga penggunaan berlebihan bisa dicegah.
2. Mengendalikan lonjakan premi – Dengan risiko klaim yang lebih terdistribusi, perusahaan asuransi dapat menekan kenaikan premi tahunan.
3. Meningkatkan efisiensi sistem klaim – Perusahaan asuransi tidak perlu lagi menanggung seluruh biaya medis yang belum tentu esensial.

Penerapan skema co-payment ini juga selaras dengan praktik di banyak negara maju yang telah lebih dulu menerapkan prinsip cost-sharing dalam skema proteksi kesehatan.

Simak Juga : Ekonomi Global Melambat: Dunia Hadapi Arah Baru Pertumbuhan yang Lebih Rapat

Koordinasi dengan Program JKN dan BPJS

OJK juga menekankan pentingnya Coordination of Benefit (CoB), yaitu kerja sama antara asuransi komersial dan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari BPJS Kesehatan. Dengan sistem ini, peserta yang memiliki dua proteksi (komersial dan JKN) dapat memaksimalkan manfaat dari keduanya secara efisien tanpa terjadi duplikasi manfaat.

Misalnya, peserta bisa mengandalkan JKN untuk pembiayaan dasar dan mengklaim asuransi swasta untuk layanan tambahan atau kamar dengan fasilitas lebih baik.

Respons Masyarakat dan Industri Asuransi

Meski di atas kertas sistem ini ideal, di lapangan ada sejumlah tantangan yang perlu diantisipasi:

• Penurunan minat beli produk asuransi – Sebagian masyarakat mungkin merasa keberatan dengan kewajiban membayar sebagian biaya sendiri.
• Persepsi negatif terhadap nilai manfaat – Banyak orang masih menganggap asuransi sebagai “jaminan 100% gratis”, sehingga adanya skema co-payment bisa menurunkan persepsi nilai.
• Kesiapan sistem IT dan tenaga medis – Perusahaan asuransi wajib memiliki sistem pemantauan klaim real time dan tim medis peninjau untuk menganalisis klaim secara objektif.

Namun, dengan sosialisasi yang tepat dan edukasi publik yang kuat, tantangan ini bisa dikelola secara bertahap.

Mendorong Literasi dan Transparansi Produk Asuransi

Seiring dengan implementasi skema co-payment, salah satu hal yang tidak kalah penting adalah meningkatkan literasi masyarakat terhadap asuransi kesehatan. Banyak peserta yang masih belum memahami hak dan kewajiban mereka dalam polis, termasuk rincian biaya yang mungkin muncul.

Beberapa langkah yang bisa dilakukan:

• Mendorong penyedia asuransi menyajikan informasi polis dalam bahasa sederhana
• Menyediakan kalkulator co-payment simulatif di platform digital
• Melibatkan tenaga pemasar bersertifikasi untuk menjelaskan skema secara transparan
• Mengintegrasikan layanan edukasi ke dalam proses pembelian produk

Dengan pemahaman yang lebih baik, peserta akan lebih siap secara mental dan finansial dalam menghadapi biaya kesehatan, serta dapat mengambil keputusan asuransi secara lebih bijak dan mandiri.